miércoles, 16 de junio de 2010

cuidados de enfermeria en paciente quirurgico


CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE QUIRURGICO


PACIENTE QUIRÚRGICO

- Atención de enfermería al paciente quirúrgico
- Atención de enfermería durante el periodo preoperatorio
- Atención de enfermería durante el periodo intraoperatorio
- Atención de enfermería durante el periodo postoperatorio

PREOPERATORIO

o **No existe una experiencia preoperatoria rutinaria, puesto que esta es única para cada persona
o El desafío de la enfermería consiste en identificar, planear y proporcionar una asistencia que cubra las necesidades específicas de cada paciente (no se puede estandarizar el trabajo de la enfermera)

CIRUGÍA AMBULATORIA
(***Se entra por dos conceptos: por las condiciones que aportas al proceso (firmar tu conformidad...) y por el proceso quirúrgico en si (algunas intervenciones no pueden ser ambulatorias, dependerá por tanto del tipo de intervención)

PACIENTE
- Conformidad con el concepto de cirugía ambulatoria.
- Domicilio adecuado para u postoperatorio inmediato.
- Capacidad para entender (medicación, signos de alarma, formas de contacto con el personal sanitario...)
- Estado físico I-II (III médicamente estable)
(Ej.: un diabético controlado que hay que practicarle unas cataratas)

TÉCNICA
- Programada
- Mínimas alteraciones fisiológicas
- Mínimos vómitos y náuseas
- Dolor controlable con analgesia oral
- No previsión de transfusión sanguínea
- No necesaria evaluación continua

VENTAJAS DE CIRUGIA AMBULATORIA
- Menos estrés psicológico
- Menor exposición a infecciones hospitalarias
- El paciente vuelve antes a trabajar
- Ahorro económico
- Satisfacción para el usuari

PREPARACIÓN
- Farmacoterapia previa
- Consentimiento informado
- Estudios complementarios preoperatorios

FARMACOTERAPIA PREVIA
Medicación antianginosa (Ej.: betabloqueantes)
Potencia el efecto hipotensor de algunos anestésicos
Antiarrítmicos
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Antibióticos (aminoglucósidos: Evitar neomicina)
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Anticoagulantes
Sustituir los anticoagulantes orales por heparina subcutánea (Ej. sintrom)
Antidiabéticos
Fluctuaciones de la glucosa (medir glucemia preoperatorio)
Antihipertensivos
Fluctuaciones de la P.A. (P.A inestable)
Antiparkinsonianos
Puede producir bloqueo neuromuscular
Anticonvulsivante
Aumenta el bloqueo neuromuscular despolarizante
Betabloqueantes
Potencia efectos cardiodepresores de algunos anestesicos

**ORIENTACIÓN PREOPERATORIA
(Depende exclusivamente de las enfermeras)

- Respiración diafragmática (sobretodo en cirugía abdominal)
- Tos (es muy importante que el paciente expectore, así como pautarle la tos forzada). Si se pierde la capacidad de toser se suman complicaciones, como por ejemplo los vómitos. El reflejo tusígeno es muy importante.
- Ejercicios extremidades inferiores (ejercicios pasivos; si no se podría llegar a una embolia pulmonar por éxtasis venoso ya que se producen trombos que se irán desplazando hasta la arteria pulmonar).
- Control del dolor (importante para poder pasar con menos analgesia. Hay que hablar al paciente del tipo de dolor, intensidad, duración, localización...). El dolor no debe aparecer, pero en el caso q apareciese debe evitarse con la ayuda de fármacos (Ej. Morfina)

(**Hay que distinguir entre orientación y preparación)

PREPARACIÓN PREOPERATORIA
- Alimentación (dieta, ayuno)
- Eliminación urinaria
- Limpieza intestinal (depende de la intervención)
- Higiene
- Rasurado (siempre se producen pequeñas lesiones)
- Retirada de objetos
- Apoyo psicológico (no se deben crear nunca falsas expectativas, debe ser apoyo real)
- Registro preoperatorio (analítica, exploraciones...)
- Transporte a sala quirúrgica
- Apoyo a la familia
- Factores de riesgo:
Infección y sepsis
Déficit nutricional
Obesidad
Extremos de edad
Embarazo
Problemas tóxicos (tabaco, alcohólicos...)

NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN

PROTEINAS:
- Reposición masa muscular y reparación tejidos
- Restauración volumen de sangre y proteínas en plasma
- Resistencia a infecciones
CALORÍAS:
- Reposición de pérdidas relacionadas con la fase catabólica en la fase posquirúrgica
- ¯ utilización proteínas ¯ pérdida de peso
AGUA:
- Reposición de pérdidas
VITAMINA C:
- Favorece la cicatrización y la formación de colágeno
VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA:
- Requisitos metabólicos (necesarios para la formación de anticuerpos)
VITAMINA B12:
- Anemia
VITAMINA K:
- Coagulación (síntesis de protombina)
HIERRO:
- Anemia

ZINC:
- Cicatrización (necesario para la mitosis y proliferación celular en la reparacion de las heridas)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(Tienen que tener un déficit o un potencial a desarrollar para que los formulemos)

1. ANSIEDAD r/c
- Miedo a la muerte
- A la anestesia
- A la pérdida de una función
- Al dolor
- A los hallazgos que indiquen un mal pronóstico
- A la alteración de la imagen corporal
- A los cambios en el estilo de vida
- A la separación del grupo de apoyo
- A los conocimientos insuficientes de las rutinas

2. RIESGO DE LESIÓN/ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD r/c
- Falta de conocimientos sobre las rutinas
- Preparación preoperatoria de la piel y mucosas
(**Orientación preoperatoria serian las actividades)

TRANSOPERATORIO

**En el periodo transoperatorio, las enfermeras centran su atención en la seguridad del paciente, coordinando la labor de todo el equipo.

(**En el periodo preoperatorio la enfermera basa su atención en convertir el proceso en algo particular de la persona y huir de la rutina)

La enfermera es la encargada de supervisar que al paciente se le hayan realizado todas las pruebas del preoperatorio adecuadamente.

Equipo:
1. Anestesista y enfermera de anestesia
2. Cirujano y ayudantes
3. Enfermera circulante
4. Enfermera instrumentista (Es vital en una intervención. Es un trabajo difícil de hacer, colocan todo el material en el campo estéril sin contaminarlo).


Objetivos:
- Garantizar la información y la instrucción preoperatoria
- Identificar al paciente
- La localización de la intervención
- Verificar el consentimiento informado, así como los estudios preoperatorios
- Colocar al paciente según procedimiento
- Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado
- Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar la seguridad ambiental
- Monitorización psicológica y fisiológica del paciente
- Comunicar la información intraoperatoria a otros miembros del equipo asistencial, y los allegados

ENFERMERA CIRCULANTE (no estéril, no entra nunca en el campo quirúrgico)
- Procurar bienestar y seguridad al paciente
- Control del medio
- Surtir de material
- Coordinar el resto de personal necesario

ENFERMERA INSTRUMENTISTA (estéril)
- Preparación de mesas y material
- Proveer todo el material necesario
- Revisar al finalizar el equipo y material “recuento”
Es responsabilidad del personal de quirófano acatar los principios asépticos para reducir al mínimo el riesgo de infección
**Siempre que se interviene un paciente se da una condición previa:
ANESTESIA**


ANESTESIA: estado de pérdida de conciencia con anulación de la sensación dolorosa

ESTESIA: conciencia o sensación

ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL (una parte del cuerpo)
§ Raquídea
§ Epidural o caudal
§ Bloqueo de nervios periféricos
ANESTESIA LOCAL (vía subcutánea)

ETAPAS
o Inducción (amnesia)
o Excitación (delirio)
o Anestesia quirúrgica
o Sobredosis (no deseada)

ANESTÉSICOS

o Intravenosos (drogas sedantes o hipnóticas)
o Inhalación (gases o líquidos volátiles que inhiben la transmisión sináptica)
o Locales (bloque neuromuscular para inhibir la propagación de impulsos a nivel local)

**VIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO (anestesia general)
- E.C.G.
- Oxígeno inspirado (oximetria de pulso)
- CO2 (captometría: presión parcial de CO2 al final de una expiración)
- P.A. (Korotcoff = ruido que se oye al tomar la T.A)
- Presión venosa central (presión aurícula derecha). Medida con catéter en aurícula derecha, en caso de que no sea así no medirá la PVC.
- Gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado por los ventrículos en una unidad de tiempo determinada)
- Vigilancia de la temperatura
- Eliminación urinaria (distensión vesical, >30ml/h, si se elimina -30ml/h = signo de alarma)
- P.I.C. (presion intracraneal)
- E.E.G.
- P. evocados (auditivos, visuales, sensoriales)

*Mediante esta vigilancia se mide la función cardiorespiratoria, cardiocirculatoria y eliminación.

MONITORIZACIÓN POSTANESTÉSICA
- ECG
- Oximetría de pulso
- Monitorización hemodinámica (T.A.- PVC) si entra menos líquido del necesario se producirá una vasoconstricción y aumentará la TA para bombear sangre a todos los sitios
- Vías aéreas (permeabilidad)
- Estado neurológico
- Dolor (cefalalgia)
- Temperatura Hipotermia-Hipertermia
- Eliminación urinaria

(**Colocación del paciente en la mesa quirúrgica:
Compromiso respiratorio
Compromiso circulatorio
Vasos y nervios periféricos
Compromiso piel)

TRANSOPERATORIO: CUIDADOS DE ENFERMERIA
- TEMOR/ANSIEDAD r/c:
o Entorno extraño
o Procedimientos previos a la anestesia
o Anestesia
o Percepción entorno quirúrgico
o Retraso sobre el horario previsto


- RIESGO DE LESIÓN r/c:
o Disminución del nivel de conciencia
o Postura quirúrgica
o Equipos eléctricos e instrumental quirúrgico

- RIESGO DE INFECCIÓN r/c:
o Destrucción de la barrera cutánea
o Técnicas invasivas y semiinvasivas

- RIESGO DE ASFIXIA r/c:
o Aspiración de moco y saliva

- RIESGO DE HIPOTERMIA

POSTOPERATORIO INMEDIATO
**PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Identificar signos de complicaciones y saber colaborar en el tratamiento de las mismas
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
- Mantener la permeabilidad de las vías venosas y drenajes
- Garantizar la comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar constantes vitales
- Disipar la anestesia residual
- Proporcionar alivio del dolor
- Tranquilizar emocionalmente al paciente y familia, y reducir la ansiedad.

**Objetivo: monitorización del paciente!!!
Lo más importante del paciente posquirúrgico es la permeabilidad de las vías (aéreas y venosas). Que respiren bien! Controlar vías de entrada y de salida

INTERVENCION DE ENFERMERÍA
- Control de los signos vitales
- Mejorar la función respiratoria y facilitar el intercambio de gases
- Control y sujeción adecuada de los accesos venosos y drenajes
- Posición y movilización
- Analgesia
- Anestesia raquídea, epidural o local (empezar a buscar los estímulos)
- Seguridad del paciente

INFORME DE INTERVENCIÓN
- Estado preoperatorio del paciente y hallazgos operatorios pertinentes
- Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados en el quirófano (incluidos los anestésicos)
- Técnica quirúrgica efectuada y duración de la misma
- Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía
- Complicaciones o acontecimientos no habituales
- Localización de catéteres, drenajes y/o apósitos


VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE
- Estado respiratorio (frecuencia respiratoria, permeabilidad vías, ruidos, si el paciente recupera la capacidad tusígena)
- Estado circulatorio (pulso, PVC, PA, pulsos periféricos, color y temperatura de la piel)
- Estado neurológico (nivel de conciencia, orientación, respuesta de las extremidades)
- Estado general (temperatura, diuresis, fuerza muscular, dolor, apósitos, drenajes, suturas)
- Anestesia raquídea, epidural o regional (capacidad de movimiento del área intervenida)

PROBLEMAS POSTANESTÉSICOS MÁS FRECUENTES
- Apnea, hipoventilación e hipoxia (se debe medir la coloración de la piel para la detección)
- Hipotensión (alto riesgo de hipovolemia: pérdida de líquido)
- Hipertensión (mecanismo de compensación en un shock hipovolémico) Estaremos pendientes debido a que puede aparecer sobrecarga de líquidos (sueroterapia) o bien puede aparecer una respuesta a una situación avanzada de shock hipovolemico.
- Náuseas y vómitos (posición de seguridad, cabeza lateralizada)
- Dolor

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
- Constantes vitales (FC, FR, TA)
- Hematocrito y hemoglobina
- Patrón respiratorio
- Estado de la piel
- Estado de conciencia (anestesia general) y sensibilidad y movilización de extremidades (anestesia regional o local)
- Control en la eliminación urinaria
- Balance hídrico y control de entradas y salidas

***Los criterios de alta de un paciente de una unidad de reanimación a una unidad de hospitalización siempre se establecen por:
- Actividades: extremidades, indica que el SNC vuelve a funcionar
- Respiración: indica que el SNC vuelve a funcionar
- Circulación: sobretodo a través de la PA. Hipotensión indicará pérdidas de líquidos; hipertensión signo de alarma respuesta a un shock
- Nivel de conciencia
- Color de la piel: oxigenación


ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE A LA URPA (A SU DOMICILIO)
- Advertencias para evitar actividades peligrosas durante al menos 24 horas
- Limitaciones específicas de actividad
- Cuidado de la zona intervenida
- Dieta o limitaciones especiales
- Signos y síntomas de infección o de otras complicaciones que sea preciso vigilar
- Cuándo y cómo comunicarse con el médico/enfermera si surgen preguntas o complicaciones
- Medicaciones y tratamientos postoperatorios
- Visitas de seguimiento

POSTOPERATORIO TARDÍO
PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Prevenir y/o tratar el dolor postoperatorio
- Monitorizar las complicaciones
- Mantener el funcionamiento fisiológico y ayudar al paciente a volver a su máximo nivel de funcionalidad
- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica
PROBLEMAS POSTOPERATORIOS MÁS FRECUENTES
- Dolor postoperatorio
- Hemorragia (hipotensión primer signo)
- Alteraciones del intercambio gaseoso
o La movilización precoz (lo primero que hay que hacer es hacer moverse al paciente para evitar un éxtasis venoso), la IMS (inspiración máxima sostenida) y la cascada de tos
o La neumonía
- Evolución de las heridas (3 estados):
o Inflamación: primer-tercer día; sangre, linfa y fibrina forman el exudado; si la presencia de bacterias es menor de la de leucocitos no se producirá infección, se formarán unas bandas de fibrina.
­ Leucocitos ­ vascularización
o Proliferación: tercer día- 1/2 semanas;

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